แจ้งขออนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

แบบฟอร์มยื่นคำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข ในเขตพื้นที่

ข้อมูลผู้ขออนุญาตประกอบกิจการ (ผู้ยื่นคำขอ)

ประเภทผู้ยื่นคำขอ *

เลขบัตรประชาชน/เลขนิติบุคคล (13 หลัก) *

ชื่อผู้ขออนุญาต / ชื่อทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/สำนักงานใหญ่ *

ชื่อสถานประกอบการ / ชื่อร้าน *

ประเภทกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (ตามประกาศกระทรวงฯ) *

ระบุลักษณะการดำเนินกิจการโดยละเอียด (เช่น อู่ซ่อมรถยนต์และพ่นสี, ฟาร์มสุกร) *

กำลังเครื่องจักรรวมทั้งหมด (แรงม้า) ถ้าไม่มีให้ใส่ 0 *

จำนวนคนงาน/พนักงาน (คน) *

สถานที่ตั้งประกอบกิจการ (ระบุเลขที่ตั้ง หมู่ซอย ถนน และจุดสังเกตพิกัด) *

ตั้งอยู่ในพื้นที่ หมู่ที่ *

วิธีการจัดการหรือมาตรการควบคุมมลพิษ (เช่น ระบบบำบัดน้ำเสีย, แผ่นซับเสียง, ปล่องระบายควัน) *

สำเนาบัตรประชาชน/หนังสือรับรองนิติบุคคล *

สำเนาทะเบียนบ้านของบ้านที่ใช้ตั้งสถานประกอบการ *

สำเนาเอกสารสิทธิ์ที่ดิน (โฉนด) หรือหนังสือยินยอมให้ใช้สถานที่/สัญญาเช่า *

แผนผังแสดงการจัดวางเครื่องจักร หรือพิมพ์เขียวสถานประกอบการ *

ใบรับรองการก่อสร้างอาคาร/ใบอนุญาตใช้อาคาร (ถ้ามี)

ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานเก็บและใช้ข้อมูลตาม PDPA